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『壹』 男的胸和女的差不多

男性乳房發育症 男性乳房發育症（gynecomastia，GYN）是由於生理性或病理性因素引起雌激素與雄激素比例失調而導致的男性乳房組織異常發育、乳腺結締組織異常增生的一種臨床病症。GYN是最常見的男性乳腺疾病，約占男性乳腺疾病的80%～90%。臨床往往表現為一側或兩側乳房無痛性、進行性增大或乳暈下區域出現觸痛性腫塊。50%的GYN為生理性的，以新生兒期和青春期最為多見，此時的GYN往往是短暫的，通常為良性，但如發生在青春期前、青年和中年多被認為異常，需採用進一步的檢查排除乳癌或其他新生物的可能。 GYN可發生於任何年齡，以12～17歲為多。近年來隨著人民生活水平的提高，生活模式的轉變，該病的發病率和就診率明顯升高。各家報道的發病率不一，從30%～70%不等，且不同年齡發病率有所差異。文獻報告GYN的屍檢發現率為40%～55%[1]。Rohrich報道GYN 在男性群體的發生率為32%～65%[2]，諶章慶[3]等報道新生兒GYN發病率約50%以上，青春期GYN發生率約為39%，老年性GYN發生率在40 %以上。[4-6]
目前認為GYN主要是由於血循環中性激素水平紊亂而引起，性激素水平紊亂基本有兩種情況：一種是雌激素增多，另一種是雌激素/雄激素比例增高。一方面升高的雌激素可以促進男性乳腺生長發育，另一方面雌激素/雄激素比值的增加還能刺激性激素結合蛋白（SHBG）的合成，SHBG與雄激素的親和力遠比雌激素大，因此血液中有生物活性的游離雌激素/雄激素比值增高，促發乳腺增生[3]。此外，有觀點認為GYN的發生亦與乳腺局部的雌激素/雄激素比例以及乳腺對激素的反應有關。在某些情況下，乳腺局部的芳香化酶活性增強，使更多的雄激素轉變為雌激素，局部出現雌激素過多而導致GYN。有時血循環中性激素水平雖然正常，但乳腺組織對激素的反應發生了改變，如：雄激素受體（AR）對睾酮不敏感或雌激素受體（ER）對雌二醇敏感性增加，雄激素作用減弱，而雌激素作用相對增強而造成乳腺增生。如徐佩珩等[7]報道，GYN患者血清雌二醇和睾酮水平與對照組比較無明顯差異，而AR結合容量顯著低於對照組，認為GYN 是由於AR降低，使睾酮的生物學作用不能正常發揮所引起。
近期關於GYN的發生機制亦有新的發現。Pensler 等[8]研究了34例伴有Klinefelter綜合征的青春期GYN患者，其乳腺ER和孕激素受體（PR）表達增高，提示GYN的發生與乳腺局部激素受體的表達有關。秦軍等[9]應用免疫組織化學法檢測25例GYN患者乳腺組織中熱休克蛋白70（HSP70 ）的表達情況，發現HSP70 的陽性率為72%，與乳癌組織中的表達率相似，提示GYN的發生與細胞增殖密切相關。趙國發等[10]認為GYN實際是一種靶器官（乳腺組織）在雌激素刺激下或其他因素影響下，引起的一種慢性炎症反應（非感染性），採用醋酸強的松龍混懸液局部注射封閉療法可達到較好治療效果。
臨床上根據病因不同GYN可分為生理性，病理性和特發性三類。
生理性GYN
包括新生兒期、青春期和老年期GYN。
1. 新生兒期GYN：其發生率為60%～90%，表現為出生時乳房結節增大，這是由於母體或胎盤的雌激素進入胎兒循環，作用於乳腺組織引起的。通常在1～3周內消退，偶見可持續數月甚至數年，如持續時間過長需警惕內分泌及遺傳性疾病。
2. 青春期GYN：男性青春期階段可出現一過性乳房增大，發生率約為30%～60%，通常從10～12歲開始，13～14歲達到高峰，持續時間短則幾個月，長則2年，多數能夠在1年內自行恢復到正常狀態，不足5%的青春期男性GYN表現為持續性[1]。多數男孩兩側乳腺增生的程度不對稱，一側較另一側大，兩側乳腺增生出現的時間也可不一致，可伴疼痛，無紅腫。青春期GYN的確切原因還不清楚，目前認為可能是青春期性激素分泌旺盛，垂體前葉促性腺激素刺激睾酮和雌激素的產生，睾丸在分泌大量睾酮之前合成大量的雌激素，從而引起血清中雌激素/雄激素比值升高而產生一過性男性乳腺發育增殖[11]。研究發現男孩血漿睾酮達到成人水平之前，血漿雌二醇濃度已達到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。而且伴乳腺增生症的男孩平均血漿雌二醇水平較高。此外，青春期階段乳腺局部的芳香化酶作用增強，局部雌激素形成增多，導致青春期乳腺增生。還有研究認為可能是由於乳腺組織對生理水平的游離雌激素敏感性增加所致[12]。
3. 老年期GYN：老年期GYN以50～80歲之間最為常見[13]。老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降，雌激素和雄激素的代謝已發生變化，包括血漿總睾酮水平下降，血漿游離睾酮水平降低，SHBG水平升高。此外，老年人身體組織中脂肪含量增高，使外周組織的芳香化酶作用增強，上述變化足以使血漿和乳腺組織中雌激素/雄激素比例升高，使乳腺組織增生，並且這種現象隨著年齡的增長而增加[14]。但對於老年人首先要排除器質性疾病可能，如分泌雌激素的腫瘤、心血管疾病、肝病、腎病或者常服用多種葯物，這些情況也可能引起乳腺增生。
病理性GYN
1. 雌激素水平增高：①睾丸腫瘤：有些睾丸腫瘤（如：絨癌、畸胎瘤及少數精原細胞瘤）能產生絨毛膜促性腺激素（HCG），可使睾丸殘存組織合成睾酮和雌二醇增加。同時由於癌組織中芳香化酶濃度升高，可使雄激素過多地轉化成雌激素。睾丸腫瘤產生雌激素增加，反饋抑制促性腺激素分泌，導致雄激素分泌繼發性減少。雌激素分泌增多對睾酮合成酶也有影響，進一步使睾酮合成減少，導致雌激素/雄激素比例明顯失調，出現乳腺增生症。②腎上腺腫瘤：某些腎上腺癌能產生大量的雌激素或其前體—雄烯二酮等物質，這些前體又可在周圍組織內被芳香化酶轉化成雌二醇。同時垂體促性腺激素分泌被反饋抑制，睾酮分泌減低，導致雌激素/雄激素比例升高。③肝硬化、酒精中毒：肝功能減退時雌激素降解減弱，同時雄激素的芳香化作用增強，使雌激素相對增多。④其它：真兩性畸形、先天性腎上腺皮質增生患者睾丸分泌雌激素增多。一些少見的基因突變和常染色體顯性遺傳病芳香化酶活性可增強，導致雌激素生成相對或絕對的增多。
2. 雄激素分泌過少：原發性或繼發性的睾丸功能低下，如：Klinefelter綜合征、無睾症、睾丸炎等患者，睾丸功能減退，雄激素分泌減少；同時促性腺激素反饋增高，刺激Leydig細胞分泌睾酮，其中部分在外周轉化為雌激素；促性腺激素也能增強Leydig細胞芳香化酶活性，使睾丸產生雌激素增加，以上變化的最終結果為雌激素/雄激素比值增高，導致GYN。
3. 雄激素受體不敏感：睾丸女性化患者雖然血循環中性激素水平正常，但因雄激素受體對睾酮不敏感，因而在乳腺局部形成了雌激素/雄激素作用比率失調，雄激素作用減弱而雌激素作用相對增強導致乳腺增生。
4. 核型異常：有些男性乳腺發育是由於克隆核型異常所致，如：12p缺失、9、17、19和20號染色體單體，有些病人伴有乳腺的良性或惡性腫瘤[15]。
5. 其他疾病：①甲亢：約有10%男性甲亢患者有乳腺發育，但其原因未明，可能是由於患者甲狀腺激素升高，使血漿SHBG濃度增高，結合睾酮增多，從而使游離雌激素/雄激素比例升高引起，經抗甲亢葯物治療後可消失[16]。此外，甲亢可使Leydig細胞功能下降造成雌激素/雄激素比值增高。②甲減：甲減伴GYN可能與泌乳素（PRL）分泌過多，雌激素不足等有關[17]。③慢性腎功能衰竭：有毒物質堆積可抑制睾丸功能，睾酮水平降低，同時垂體促性腺激素和PRL水平升高。④營養不良：可致雄激素合成下降，垂體促性腺激素合成和分泌受抑制，當營養改善後，這種抑製作用消失。
6. 葯物：除了雌激素及其類似物、絨毛膜促性腺激素、雄激素拮抗劑等導致乳腺增生以外，以下葯物亦有報道可以導致乳腺增生：西咪替丁、螺內酯、雄激素、異煙肼、利血平、白消安（馬利蘭）、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、苯妥英鈉、三環類抗抑鬱劑、青黴胺、地西泮（安定）、大麻、海洛因等，這些葯物可導致雌激素/雄激素比例升高，但具體作用機理尚不明確。
特發性GYN
約有一半或一半以上的男性乳腺增生症找不到明確的原因，各種激素測定均正常，稱為特發性GYN，但要注意其中一些病人可能曾經有過短暫的致女性化的因素，就診時這些因素已不存在。他們可能在工作和生活環境中接觸過少量雌激素或抗雄激素物質或曾經有過輕度的內分泌功能障礙。諶章慶等[6]認為該症可能與環境污染有關，環境污染物中有一些是類雌激素樣化合物，如：有機氯農葯、二惡英類化合物等，可進入人體內產生性激素樣作用。
GYN的病因分類見表1。在上述各種原因引起的GYN患者中，血漿PRL水平通常是正常的，因此PRL在本病的發生中不起直接作用。男性垂體PRL瘤患者絕大多數不會發生乳腺增生症，少數出現乳腺增生的往往是因為垂體腫瘤壓迫刺激或高PRL水平直接影響了促性腺激素的分泌，出現繼發性睾丸功能減退。有些乳腺增生症患者PRL水平可輕度增高，但這是高雌激素血症的後果。
疾病檢查
1. 性腺及相關激素檢查：促黃體激素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇、睾酮、HCG、PRL（特別是有溢乳時）。睾丸或非性腺的生殖細胞腫瘤或是分泌異位HCG非滋養細胞腫瘤HCG水平升高；原發性睾丸功能減退時LH濃度升高合並睾酮水平降低；下丘腦或垂體異常導致的繼發性睾丸功能減退時睾酮水平和LH水平降低。睾丸或腎上腺的腫瘤分泌雌激素時血漿雌二醇水平升高並伴有LH濃度正常或受抑制。

男性乳房發育的影像學檢查(3張)
2. 影像學檢查：乳腺超聲是首選的檢查，其典型表現為以乳頭為中心的扇形低回聲區，與周圍組織分界清楚，內可見細小管腔，腺體組織厚，有時可見條狀強回聲向乳頭方向匯聚，不伴有淋巴節腫大，血流不豐富（圖3）。亦可行乳房鉬靶X線檢查，其典型表現是乳暈下類圓形、結節狀或片塊狀均勻緻密影，腫塊直徑大小多在2～4 cm，邊緣光滑，或有毛刺，極少數有分葉狀改變，在增生的乳腺組織內或周圍有時可見細沙樣鈣化，血管結構清晰，與周圍組織分界清楚，一般無乳頭內陷及皮膚組織增厚（圖4）。對於HCG升高的患者還需做腦、胸部、腹部MR I或CT以及睾丸B超排除有無分泌HCG的腫瘤。若硫酸脫氫表雄酮升高需做腎上腺B超檢查。
3. 染色體檢查：若陰莖短於3 cm或是睾丸容積小於6 mL需做染色體核型分析,排除Klinefelter綜合征。同時染色體核型檢測可以排除由於核型異常導致的GYN。
4. 其他：必要時檢查肝功、腎功、甲狀腺功能，排除是否這些慢性病導致乳房發育。
疾病治療
GYN的治療應根據其病因、病史長短、有無伴隨症狀、乳房大小等做出合理的選擇。首先應該針對病因進行治療。一般情況下，多數患者都有明顯的發病因素，對於具有確切發病因素的患者，在去除原發病後乳房增生症狀會消褪。葯物引起者，應停服有關葯物，多可自行恢復。大多數GYN可自行消退（最常見的是青春期一過性GYN），所以多數並不需要治療，向患者作耐心細致的解釋後單純臨床觀察即可。但是，對臨床上伴有乳房疼痛或觸痛、較大的乳房發育持續存在影響患者的形體美容和心理者，則需要給予臨床干預。GYN的常用治療方法有葯物治療和手術治療。
（一）葯物治療
在GYN的快速增殖期（發病初期），組織學上顯示導管上皮增殖、炎性細胞浸潤、基質成纖維細胞增多及血管分布增多，臨床上常常伴有乳房疼痛或觸痛，此時葯物治療不僅可以緩解症狀。而且可促進發育乳房的消退。另外對於5 cm以內或限於乳暈下硬結，可行葯物治療。常用的葯物有以下幾種：
1. 雄激素制劑
①睾酮：對有睾丸功能減退的病人療效良好。常用的有庚酸睾酮，可提高體內睾酮水平，同時不被芳香化酶轉化為雌二醇。一般用200 mg，每3～4周肌注1次。有研究報告治療3個月後乳腺縮小67%～78%，治療期間血漿雙氫睾酮升高，LH、FSH、睾酮和雌二醇水平受抑制，停葯2個月後恢復正常，隨訪觀察6～15個月，病情無反復。②雙氫睾酮庚烷鹽：直接作用於靶細胞，不受芳香化酶的作用，療效較好。
2. 他莫昔芬（三苯氧胺）
為雌激素拮抗劑，能與靶組織的ER結合，阻斷雌激素的作用。常用劑量為每日口服20 mg。有人報告服葯1個月後乳腺即有明顯縮小，效果不明顯者可適當提高劑量。文獻報道口服他莫昔芬，每日20 mg，連續3 個月，80 %的男性乳房發育部分消退，60 %的患者完全消退，他莫昔芬有效的患者一個月內乳房疼痛或觸痛減輕[22-23]。
3. 氯米芬（克羅米酚）
為抗雌激素葯物，作用明顯，可減輕中年人的乳房發育，但本身亦可導致乳房發育，副反應較大。每日口服50~100 mg，約70%的患者有不同程度的療效。
4. 芳香化酶抑制劑
①睾酮內酯：可阻斷睾酮在外周轉化為雌二醇。有人用每日450 mg，分次口服，有較好療效，未發現不良反應。服葯後雄烯二酮水平顯著增高，睾酮、脫氫表雄酮和E0輕度增高，雄烯二酮/E0比值增大，LH，PRL和E2水平無明顯變化。②阿那曲唑（Anastrazole）：一種新型的芳香酶抑制劑，曾治療絕經後乳腺癌患者，現臨床證實治療男性乳房發育安全、有效。此葯抑制組織雌激素分泌，減少雌激素生成，不抑制垂體功能。劑量每天1 mg逐漸加量到10 mg。副反應有面色潮紅、毛發稀疏、胃腸道反應（厭食、嘔吐、腹瀉）等。
5. 丹那唑（danazo1）
為抗絨毛膜促性腺激素葯，劑量為200 mg，每日3次，療程3～9個月，對成人和青春期乳腺增生均有效，可減輕疼痛和乳房發育的程度，但有水腫、惡心、脂溢性皮炎、體重增加等副反應。
（二）手術治療
如果葯物治療經過一段時間無效或是乳房已增生多年而且成為患者感到極為煩惱的精神負擔時，或者較大的男性乳房發育或疑有癌變者則需通過外科手術切除增生肥大的乳房腺體組織。適應證包括：①處於青春期末期或已過青春期仍有乳房發育的男性，乳腺直徑>4 cm，葯物治療無效；②嚴重影響美觀者；③疑有惡性變者。
Simon分類和Rohrich分類為GYN 手術方式的選擇提供了重要的臨床依據，外科醫師術前在選擇手術方式時，不僅要考慮到病人的發病原因、乳房的大小、肥大乳房的組織構成、有無多餘皮膚等情況，而且還要考慮到病人對形體美觀的要求。第一個報道採用手術治療男子乳腺發育的外科醫生是Paulus Aegineta，1933年Menvill首次從整形外科原則考慮手術治療男子乳腺發育。現代的乳腺整形術大體可以分為3 種，即脂肪抽吸術、開放式切除術以及脂肪抽吸聯合開放式切除術。一般採用環暈入路切除乳暈下乳腺組織。近年腔鏡技術的應用提高了手術的安全性，國內范林軍等採用腔鏡技術對65 例男性乳房發育患者行皮下腺體切除術，認為全腔鏡乳房皮下腺體切除手術並發症少、美容效果好，是大多數男性乳房發育的最佳手術方法[24]。但一側乳房切除術後，另一側乳房也可以再出現發育，因此，要注意隨訪觀察，及時發現。如另一側乳房出現發育，葯物治療是有效的，不能消退時也可以再次手術切除。
（三）其他
近年來有報告顯示放射治療可以作為GYN 的治療選項之一，最有說服力的是斯堪的納維亞隨機臨床試驗（randomised scandinavian trial），其數據顯示預防性放射治療可以顯著減少抗雄激素所引起的GYN及乳房疼痛的發生率[25]。但目前尚缺乏更多的臨床證據。
綜上所述，關於GYN的治療需注意兩點：1、GYN尤其是青春期GYN，絕大多數病人可以自行消退；2、葯物治療（包括中醫中葯）往往在疾病早期，腺體增生活躍時期最有效，一旦腺體增大超過一定時間（通常是12個月），腺體將發生間質的玻璃樣變、組織纖維化，對葯物的反應性會嚴重降低。
專家觀點
GYN給患者帶來不同程度的身心損害，因此如何有效地進行治療是臨床醫生面臨的主要問題。目前外科手術已成為治療的主要措施，盡管外科理論和操作技術在不斷發展，但是外科醫生經常會發現，對於1名確診患者，選擇何種手術方法才可以獲得最佳效果仍然比較困難。因此，探討一套能夠將乳房的大小、質地、皮膚多餘量和皮膚彈性均納入考慮范圍的男子乳腺發育的系統治療方案勢在必行。 資料來自 http://ke..com/view/812388.htm?fromId=2422345 請採納，祝早日康復！

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